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2020年7月，国际血栓与止血学会(ISTH)发布了血栓性血小板减少性紫癜的诊断指南，尽管我们对于血栓性血小板减少性紫癜（TTP）发病机制的了解有所增加，但TTP早期诊断和管理方法的差异还很大。本文主要针对TTP的诊断提供循证指导建议。

由于TTP确诊依赖于ADAMTS13活性及抑制物（抗体）检测，而这些检测目前在很多医疗机构还未开展，因此该诊断指南主要考虑的问题是：对于有特定概率患上TTP的患者，采用特定的诊断路径（例如基于ADAMTS13检测可获得与否）和适当的处置，对患者重要结局（如疾病复发率和死亡率）有何影响？也就是说，该指南是以改善疑诊TTP患者总体预后为目的，基于不同的诊断条件制定处置策略。

指南提出了三个可能的诊断路径：

场景A：ADAMTS13活性检测可方便获得（例如，72小时之内）；

场景B：ADAMTS13检测无法获得；

场景C：ADAMTS13检测可延迟获得（超过72小时，但少于7天）。

这些诊断路径仅应用于有血栓性微血管病（TMA）临床表现且疑诊TTP的患者。其特征定义为：伴血小板减少，微血管病性溶血性贫血（例如血红蛋白、红细胞压积降低，结合珠蛋白降低，LDH升高，外周血涂片发现裂红细胞等）和肾功能相对完好。

PLASMIC评分、French评分等近些年提出的TTP临床风险评估模型可用于评估TTP验前概率，但对这些评分的效力评价不是该指南的主要任务，因此指南也没有特别推荐的评分系统。需注意这些评分都是设计用于无并发状况（如妊娠、肿瘤、脓毒症、移植）的成年患者，因此用于评估儿科患者等人群可能不可靠。

表1 PLASMIC和French评分预测疑诊TTP患者的ADAMTS13严重缺乏可能性

每项计一分（+1）；INR，国际标准化比率；MCV，平均红细胞体积；SCT，干细胞移植术；*French评分只考虑TMA患者（定义包括存在溶血和裂红细胞），且假设没有癌症、移植或弥漫性血管内凝血相关的病史或临床证据，因此这些项目是该评分系统必备的。NA，MCV没有被纳入French评分。

根据前述诊断路径，指南提出以下3条建议：

01

建议1：

在能够及时获得ADAMTS13活性检测的情况下，对于临床高度怀疑免疫性TTP的患者（例如基于临床评估或正式的临床风险评分），专家组建议以下诊断策略。（基于低确定性证据的有条件建议）

步骤1 .在启动治疗性血浆置换（TPE）或应用血制品前，采集用于ADAMTS13检测（如活性、抑制物或IgG抗体）的血浆标本。

步骤2 .开始TPE和激素治疗，而不等待ADAMTS13检测结果。

步骤3. 收到ADAMTS13活性结果前，可考虑早期应用卡普赛珠单抗（caplacizumab）。

步骤4. 获得血浆ADAMTS13活性结果后，如ADAMTS13活性低于10 IU/dL(或正常值的10%)（阳性结果）则继续使用卡普赛珠单抗；如果ADAMTS13活性超过20IU/dL(或正常值的20%)（阴性结果）则停用卡普赛珠单抗并考虑其他诊断。

步骤5. ADAMTS13活性低于10 IU/dL(或正常值的10%)（阳性结果）的患者，可考虑尽早加用利妥昔单抗，因为绝大部分（>95%）TTP患者存在ADAMTS13自身抗体。

而当ADAMTS13活性在10到20IU/dL（或正常值的10-20%）之间时（可疑结果），启用或停用治疗方案（例如TPE、激素、利妥昔单抗、卡普赛珠单抗等）需要依赖于临床判断。专家组认为72小时内获得ADAMTS13活性结果是理想的，72小时到7天内获得结果可接受。

02

建议2：

在能够及时获得ADAMTS13活性检测的情况下，对于临床中到低度怀疑免疫性TTP的患者（例如基于临床评估或正式的临床风险评分），专家组建议以下诊断策略。（基于低确定性证据的有条件建议）

步骤1. 在启动治疗性血浆置换（TPE）或应用血制品前，采集用于ADAMTS13检测（如活性、抑制物或IgG抗体）的血浆标本。

步骤2.根据临床医生的判断和对患者的评估，可考虑开始TPE和激素治疗。

步骤3. 在获得ADAMTS13活性结果前，不使用卡普赛珠单抗。

步骤4. 获得ADAMTS13活性测定结果后，如ADAMTS13活性低于10 IU/dL(或正常值的10%)且伴有抑制物或抗ADAMTS13 IgG抗体（阳性结果），可考虑加用卡普赛珠单抗和利妥昔单抗；如果ADAMTS13活性超过20 IU/dL(或正常值的20%)（阴性结果），则不启用卡普赛珠单抗并考虑其他诊断。

而当ADAMTS13活性在10到20IU/dL（或正常值的10-20%）之间时（可疑结果），启用/停用TPE、激素，或加用利妥昔单抗、卡普赛珠单抗等需要依赖临床判断，特别是在TTP低或中度可能性患者中。

03

建议3：

在不能获得ADAMTS13检测的情况下，专家组建议不使用卡普赛珠单抗，无论免疫性TTP的验前概率低还是高。（基于低确定性证据的有条件建议）

考虑到出血风险、费用和资源消耗的增加，专家组认为应用卡普赛珠单抗的潜在收益不支持其在不能获得ADAMTS13活性结果的情况下使用。